Il nebuloso disgregarsi del sé
Con il termine Dissociazione ci si riferisce all’assenza di connessione logica fra funzioni psichiche e sistema psicologico dell’individuo.
Se con il termine integrazione, suo opposto, si intende descrivere il processo attraverso cui i tratti della personalità e le funzioni superiori si compongono e sviluppano armonicamente fra loro, consentendo l’adattamento dell’individuo all’ambiente, la dissociazione descrive una disintegrazione dei nessi fra pensiero, memoria, senso di identità della persona.
Tale disintegrazione, connotata da distacco rivolto all’interno quanto all’esterno, rappresenta una sana modalità di risposta e difesa adattiva laddove il soggetto si trovi in condizioni di pericolo, stress, traumi, abusi, che può divenire però patologica causando risposte psicopatogenetiche, quindi sintomi dissociativi della coscienza e disturbi dissociativi, generando la suddetta disconnessione dei processi psichici (2, 5, 3).
Ciò che nello specifico può caratterizzare la dissociazione riguarda una serie di risposte quali un alterato senso di realtà, una sensazione di distacco dal proprio corpo, un numbing emozionale, una dispercezione ambientale, personale e temporale, un’acutizzazione dei sensi, un’accelerazione del pensieri, un’automatizzazione dei movimenti, un rimettere in atto ricordi ed eventi passati (2).
I diversi disturbi dissociativi
Ciò che accomuna ogni diverso disturbo dissociativo è la disintegrazione della coscienza, dell’identità, della percezione, della memoria, dell’emotività, del comportamento, della rappresentazione corporea e del controllo motorio, quindi di ogni area del funzionamento dell’individuo (1).
La complessità della sintomatologia può comportare difficoltà nel processo diagnostico e questo può di conseguenza condizionare la stima della prevalenza di tali disturbi.
Sembrerebbe infatti che il 10% della popolazione clinica presenti dei disturbi dissociativi, ma che a solo il 5% di essi venga restituita una diagnosi puntuale (4).
Ciascun sintomo di tali disturbi frequentemente successivi ad un trauma viene vissuto come un’intrusione, un’incapacità di controllare funzioni mentali ed informazioni a cui si accederebbe facilmente, e questo può comportare confusione ed imbarazzo.
Fra i possibili disturbi dissociativi rientrano: il Disturbo Dissociativo dell’Identità (DID), l’Amnesia Dissociativa, il Disturbo di Depersonalizzazione/Derealizzazione, il Disturbo dissociativo senza specificazione, il Disturbo Dissociativo con altra specificazione (1).
Disturbo Dissociativo dell’Identità (DID)
Tale quadro sintomatologico, riferibile dall’individuo o da terzi e che può esordire a qualsiasi età, presenta una disgregazione dell’identità contraddistinta da due o più stati di personalità, che conducono a sintomi quali discontinuità della consapevolezza delle proprie azioni e del senso di sé, del corpo vissuto come non proprio, alterati comportamento, affettività, coscienza, memoria, percezione, cognitività e funzionamento senso/motorio; percezione di voci anche molteplici, forti impulsi ed emozioni egodistoniche; lacune di informazioni personali, ricordi o eventi, disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo e in altre sfere importanti.
Per poter essere diagnosticato quale disturbo inoltre è necessario che tale pattern non sia parte di una pratica religiosa o culturale ed i sintomi non devono essere attribuibili agli effetti di una sostanza o di un’altra condizione medica (1).
Amnesia Dissociativa
La caratteristica di questo disturbo, il quale può esordire a qualsiasi età, è l’incapacità di ricordare importanti informazioni autobiografiche, non riferibile ad una normale dimenticanza, relative ad eventi stressogeni o traumatici, e tale amnesia può essere circoscritta, quindi specifica nel tempo rispetto all’evento traumatico, selettiva, con ricordi di solo alcune informazioni riferite a quel periodo ed evento, o generalizzata all’intera vita personale.
Tali incapacità di ricordare solo per il soggetto parzialmente o totalmente inconsapevoli.
I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo e in altre sfere importanti ed ai fini della diagnosi e tali sintomi non devono essere attribuibili agli effetti di una sostanza o di un’altra condizione medica o neurologica o ad un altro disturbo mentale.
Ciò che può inoltre specificare l’amnesia è la presenza della fuga dissociativa, per la quale risulta una prevalenza dello 0,2% nella popolazione generale, ovvero un viaggio intenzionale o un vagare disorientato associati ad all’amnesia per la propria identità o informazioni autobiografiche (1, 3).
Disturbo di Depersonalizzazione/Derealizzazione
Ciò che caratterizza questo disturbo, che può esordire a partire dai 16 anni, è la presenza di ricorrenti esperienze di depersonalizzazione, quale distacco dal proprio corpo e dal proprio intero essere, percezione di essere un osservatore dei propri pensieri, sentimenti, azioni (“esperienza extracorporea“); percepire una scissione dai suoi pensieri (“testa ovattata“), un’ipoemotività, una mancanza di consapevolezza del suo agire; ed esperienze di derealizzazione, quale distacco e percezione di irrealtà rispetto all’ambiente circostante; percezione nebulosa, artificiale, appiattita, offuscata, alterata; durante tali esperienze l’esame di realtà è integro, ma i sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo e in altre sfere importanti ed ai fini diagnostici i sintomi non devono essere attribuibili agli effetti di una sostanza o di un’altra condizione medica o neurologica o ad altro disturbo mentale (1).
Disturbo dissociativo con altra specificazione
Quando i sintomi caratteristici del disturbo predominano e causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo e in altre sfere importanti, senza però soddisfare pienamente i criteri per un disturbo dissociativo specifico, allora viene registrato un Disturbo Dissociativo con altra specificazione, indicando come quest’ultima: sindromi croniche e ricorrenti di sintomi dissociativi misti, disturbo dell’identità dovuto a persuasione coercitiva prolungata intensa, reazioni dissociative acute ad eventi stressanti o trance dissociativa (1).
Disturbo dissociativo senza specificazione
Quando invece i sintomi caratteristici del disturbo causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo e in altre sfere importanti, senza però soddisfare pienamente i criteri per un disturbo dissociativo specifico e non avendo a disposizione abbastanza informazioni per porre una diagnosi più specifica, allora viene registrato il Disturbo dissociativo senza specificazione, non potendo chiarire dunque le motivazioni secondo cui non si possono soddisfare i criteri relativi al disturbo specifico (1).
Diagnosi differenziale e comorbilità
I Disturbi Dissociativi possono manifestarsi ed emergere in maniera variabile in pressoché tutte le categorie diagnostiche del DSM, stando a significare dunque un indice di gravità del quadro clinico dell’individuo.
È fondamentale perciò effettuare un’attenta analisi circa le possibili diagnosi differenziali e le comorbilità, ai fini del conseguente piano di trattamento (2, 1).
Il Disturbo Dissociativo dell’Identità (DID) può trovarsi in diagnosi differenziale con patologie altre quali Disturbo Dissociativo con altra specificazione, Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbi Bipolari, Disturbo da Stress Post-Traumatico, Disturbi di Personalità, Disturbo di Conversione, Disturbi Convulsivi, Disturbo Fittizio e Simulazione.
Le principali comorbilità di tale disturbo riguardano un Disturbo da stress post-traumatico ed un Disturbo Depressivo Maggiore, assieme ad un possibile Disturbo Evitante o Borderline di Personalità, Disturbo di Conversione, Disturbo da Sintomi Somatici, Disturbi del Comportamento Alimentare, Disturbi correlati a Sostanze, Disturbo Ossessivo-Compulsivo e Disturbi del Sonno (1).
L’Amnesia Dissociativa può trovarsi in diagnosi differenziale con altre patologie quali il Disturbo Dissociativo con altra specificazione, Disturbo da Stress Post-Traumatico, Disturbi Neurocognitivi, Amnesia Post-Traumatica causata da un danno cerebrale, Disturbi correlati a Sostanze, Disturbi Convulsivi, Disturbo Fittizio e Simulazione e normali ristrutturazioni della memoria dovute all’età.
L’evoluzione dell’amnesia può caratterizzarsi dalla manifestazione di disforia, rabbia, dolore, senso di colpa, vergogna, conflittualità, pensieri e comportamenti suicidari e omicidi, pertanto le possibili comorbilità possono interessare il Disturbo Depressivo Maggiore, Persistente, Disturbo dell’adattamento, Disturbo da Stress Post-Traumatico, Disturbo Dissociativo con altra specificazione, Disturbo da Sintomi Somatici, Disturbo di Conversione, Disturbo Evitante, Dipendente o Borderline di Personalità (1).
Il Disturbo di Depersonalizzazione/Derealizzazione può trovarsi in diagnosi differenziale con patologie quali Disturbo da Ansia di Malattia, Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbi d’Ansia, Disturbi Psicotici, Disturbi indotti da Sostanze/farmaci, altri Disturbi Dissociativi e disturbi mentali dovuti ad altra condizione medica.
Inoltre soggetti con un Disturbo di Depersonalizzazione/Derealizzazione possono presentare più frequentemente patologie in comorbilità come Disturbi Depressivi Unipolari e Disturbi d’Ansia, insieme a Disturbo Evitante, Borderline od Ossessivo-Compulsivo di Personalità (1).
Occorre inoltre segnalare che un importante elemento che accomuna tutti i suddetti disturbi dissociativi è l’alto rischio suicidario, dato da monitorare ed analizzare (1).
Valutazione e trattamento
Fra gli strumenti più utilizzati per valutare i Disturbi Dissociativi ci sono:
- il Dissociative Experience Scale (DES) di Bernstein e Putnam (1986);
- la Dissociative Disorder Interview Schedule (DDIS) di Ross (1991);
- la Sottoscala DES-Taxon (DES-T) di Waller e Ross (1997);
- la Steinberg Clinical Interview for DSM-IV Dissociative disorders (SCID-D) di Steinberg, Rounsaville e Cicchetti (2007);(2).
Per quanto concerne le possibilità di trattamento per i Disturbi Dissociativi, una volta valutata la complessità del quadrò psicopatologico sulla base del quale si strutturerà la durata dell’intervento, è importante avviare una terapia di tipo supportivo che vada ad integrare più approcci terapeutici, ai fini di una presa in carico globale dell’individuo e della sua storia personale, assieme alla terapia farmacologica con antidepressivi, ansiolitici ed all’occorrenza benzodiazepine ed antipsicotici atipici (2).
Fra le possibili scelte psicoterapiche, le più diffuse sono:
- la Terapia Cognitivo-Comportamentale centrata sul Trauma, con tecniche di esposizione in vivo ed attraverso ricordi ed immaginazione; con tecniche di gestione dell’ansia e delle conseguenti sensazioni; con ristrutturazione cognitiva;
- la Terapia EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing, con focus dul ricordo traumatico, stressogeno, disturbante, al quale viene associato un movimento ripetitivo oculare o mediante le dita delle mani, ai fini della desensibilizzazione e rielaborazione, affinché si verifichi la perdita dell’intensità emotiva e la riorganizzazione in memoria del trauma, con successivo utilizzo costruttivo di quanto appreso;
- la Terapia Senso-Motoria, la quale sfrutta ed integra le conoscenze di vari approcci psicoterapeutici, facendo acquisire al soggetto sempre più consapevolezza del suo corpo, per poterci lavorare in modo sicuro ed equilibrato ed utilizzarlo come luogo neutro grazie al quale modularsi ed agire (3).
Bibliografia
1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association.
2. Francioso F. O. (2021). Viaggio al centro dell’identità. Disturbo Dissociativo dell’Identità. Unpublished master’s thesis. Università Telematica “e-Campus, Italia.
3. https://www.intherapy.it/disturbo/disturbi-dissociativi/
4. http://www.psychiatryonline.it/node/8352
5. https://www.stateofmind.it/disturbo-dissociativo/#dissociazione-definizione
Dott.ssa Vanessa Nardelli
Psicologa, Dott.ssa Magistrale in Psicologia Cognitiva Applicata
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