Eventi traumatici e stressanti: i disturbi correlati

Il termine “trauma” deriva da greco “τραῦμα” (-ατος) e sta a significare l’esistenza di una “ferita” fisica e/o psicologica.

Il concetto di trauma psicologico viene definito come un “turbamento dello stato psichico prodotto da un avvenimento dotato di notevole carica emotiva” (Treccani).

Nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione (DSM-5, 2013) l’esposizione ad un evento traumatico o stressante, catastrofico o avverso (come violenza sessuale, minaccia di morte, combattimento, lesioni, gravi, morte, abbandono/trascuratezza), è condizione senza la quale non è possibile far diagnosi in tal senso, esposizione che comporta una sofferenza psicologica variabile ed anche connessa possibilmente ad ulteriori disturbi quali disturbi d’ansia, disturbo ossessivo-compulsivo e correlati e disturbi dissociativi (3).

Il ventaglio sintomatologico dei disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti di seguito descritti in senso evolutivo, può essere caratterizzato da ansia e paura, così come da anedonia, disforia, aggressività e rabbia ed anche sintomi dissociativi (3).

• Disturbo Reattivo dell’Attaccamento
  Si presenta come un disturbo con sintomatologia internalizzante attraverso cui il bambino mostra sintomatologia depressiva e comportamento inibito, emotivamente ritirato nei confronti dei caregiver adulti (nel disagio cerca di rado conforto o ne risponde raramente); presenta difficoltà di natura emotiva e sociale (ridotte emozioni positive, minima responsività sociale ed emotiva, tristezza, timore, irritabilità nelle interazioni); ha fatto estrema esperienza di cure insufficienti come trascuratezza e deprivazione sociale, insoddisfazione dei bisogni emotivi primari, cambiamenti dei caregiver primari, sviluppo ed allevamento in contesti non comuni, che possono quindi causare inibizione e ritiro emotivo; tale sintomatologia, la quale emerge prima dei 5 anni di vita, non è spiegabile dalla presenza di una diagnosi di disturbo dello spettro dell’autismo, ed il bambino presenta un’età evolutiva di almeno 9 mesi. La prevalenza di tale disturbo risulta essere abbastanza sconosciuta (3).
• Disturbo da Impegno Sociale Disinibito.
  Si presenta, al contrario, come un disturbo esternalizzante attraverso cui il bambino mostra un comportamento impulsivo e disinibito, caratterizzato da approcci non reticenti ed interazioni attive nei confronti di adulti sconosciuti, comportandosi con essi in maniera eccessivamente familiare, sia a livello verbale che fisico, mostrando disponibilità ad allontanarsi con sconosciuti, non curandosi della distanza dal caregiver; anche in questo caso ha fatto estrema esperienza di cure insufficienti come trascuratezza e deprivazione sociale, insoddisfazione dei bisogni emotivi primari, cambiamenti dei caregiver primari, sviluppo ed allevamento in contesti non comuni, che possono quindi causare la sintomatologia di cui sopra, in un bambino con un’età evolutiva di almeno 9 mesi. Anche in questo caso la prevalenza di questo disturbo sembra essere non chiara (3).
• Disturbo da Stress Post-Traumatico (DSPT)
  Nell’adulto si presenta come un disturbo caratterizzato da esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale attraverso: l’esperienza diretta dell’evento/i traumatico/i, l’aver assistito direttamente a questo o il venire a conoscenza di un evento/i traumatico/i accaduto ad una persona cara ed in caso di morte reale o minaccia di morte di quest’ultima l’evento/i deve essere stato violento o accidentale; il soggetto vive in modo estremo e ripetuto dettagli crudi dell’evento/i. Sono presenti sintomi intrusivi ricorrenti ed involontari associati all’evento/i traumatico/i (ricordi e/o sogni spiacevoli, reazioni dissociative a cui il soggetto reagisce come se stesse rivivendo l’evento/i, prolungata ed intensa sofferenza psicologica dopo l’eventuale esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che assomigliano all’evento/i e possibili reazioni fisiologiche) che hanno inizio successivamente allo stesso. Il soggetto mette in atto l’evitamento persistente di stimoli (ricordi, pensieri, sentimenti, persone, luoghi, attività) associati all’evento/i, sulla base delle successive reazioni spiacevoli. Pensieri ed emozioni alterate in negativo associate all’evento/i (incapacità di ricordare, negative convinzioni o aspettative esagerate e persistenti relative a sé stessi o al mondo, distorti e persistenti pensieri circa cause e conseguenze dell’evento/i, stato emotivo negativo persistente, sentimenti di distacco/estraneità, riduzione di interesse/partecipazione ad attività, incapacità persistente di provare emozioni positive). Sono inoltre presenti marcate alterazioni dell’arousal e della reattività associati all’evento/i, iniziate o peggiorate dopo lo stesso (irritabilità, rabbia esplosiva, comportamento spericolato, ipervigilanza, problemi di concentrazione, risposte di allarme esagerate, difficoltà del sonno. Il quadro delle alterazioni risulta superiore ad un mese, non è attribuibile ad effetti fisiologici di una sostanza o altra condizione medica e provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
  La prevalenza di tale disturbo in America appare al 3,5% per gli adulti, mentre in Europa risulta compresa fra 0,5% e 1,0% (3). Il Disturbo da Stress Post-Traumatico nei bambini sotto i 6 anni viene descritto come disturbo a parte e si differenzia rispetto a quello diagnosticato negli adulti soprattutto per la qualità e quantità di sintomi presenti, che si possono evincere soprattutto nelle attività ricreative o di gioco (3).
• Disturbo da Stress Acuto
  Si presenta come un disturbo caratterizzato da esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale attraverso: l’esperienza diretta dell’evento/i traumatico/i, l’aver assistito direttamente a questo o il venire a conoscenza di un evento/i traumatico/i accaduto ad una persona cara ed in caso di morte reale o minaccia di morte di quest’ultima l’evento/i deve essere stato violento o accidentale; il soggetto vive in modo estremo e ripetuto dettagli crudi dell’evento/i. Sono inoltre presenti nove o più sintomi legati ad intrusione, umore negativo, dissociazione, evitamento e arousal, che sono iniziati o peggiorati dopo l’evento/i traumatico/i; tale sintomatologia interessa il soggetto dai 3 giorni fino ad un mese, non è attribuibile ad effetti fisiologici di una sostanza o altra condizione medica e provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti e non è meglio spiegata da un disturbo psicotico breve.
  La prevalenza di tale disturbo appare nel 20% dei casi successivamente all’evento traumatico scatenante, come aggressione interpersonale, stupro, mentre prevalenze più basse per incidenti stradali (13-21%), danni cerebrali da trauma (14%), incendi gravi (10%), incidenti industriali (6-12%) (3).
• Disturbi dell’Adattamento
  Si presenta come un disturbo caratterizzato da un insieme di sintomi comportamentali ed emotivi successivamente a un evento/i stressanti specifici, il tutto entro tre mesi dall’evento/i; il quadro sintomatologico mostra una sofferenza sproporzionata per gravità o intensità rispetto all’evento/i e/o crea una compromissione significativa del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre importanti aree; tali sintomi non soddisfano i criteri per un altro disturbo mentale e non rappresentano un peggioramento di un preesistente disturbo mentale e non ci si riferisce ad una reazione comune ad un lutto; inoltre una volta oltrepassati evento stressante e sue conseguenze, i sintomi non sussistono per oltre sei mesi. Tale disturbo viene diagnosticato comunemente a livello ambulatoriale, con una prevalenza fra il 5% ed il 20%, ancora più alta (50%) nelle strutture psichiatriche (3).

Nel DSM-5 (2013) viene citato anche il Disturbo da Lutto Persistente Complicato, che nel DSM-5 TR (2022) viene aggiunto come disturbo indipendente nella Sezione II.

Si tratta in questo caso di un pattern sintomatologico successivo alla morte di una persona cara che può emergere entro 12 mesi da questa, caratterizzato da gravi e persistenti reazioni di dolore, nostalgia, preoccupazione, sofferenza reattiva alla morte, disordine sociale e dell’identità.

Tale insieme di sintomi causa successivo disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo, o altre aree importanti, con reazioni di lutto dunque sproporzionate ed incoerenti rispetto a cultura, religione, età (3).

Eventi traumatici: eziologia e trattamento

I disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti presentano un’eziologia multifattoriale, su base biologica, psicologica e sociale, connessa a sua volta a modificazioni sinaptiche localizzate, squilibrio dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), alterazione a livello del sistema immunitario, neurotrasmettitoriali e neurotropiche, aumento dell’attività tiroidea, elevata sensibilizzazione del sistema nervoso, disfunzione dei circuiti neurali che coinvolgono corteccia prefrontale, amigdala ed ippocampo, invecchiamento accelerato dei processi dovuti all’aumento del danno al DNA e all’accorciamento dei telomeri.

Tale quadro genera anomalie comportamentali ed esacerbazione della patologia stessa, facendo emergere anche patologie strettamente organiche, come osteoporosi, emicrania, disturbi del sonno, disturbi respiratori, malattie cardiovascolari, malattie autoimmuni, infiammazione cronica, sindrome metabolica e morte prematura per cause sconosciute (3,1, 2, 4, 7).

Fattori ambientali legati alla grave trascuratezza sociale nei primi anni di vita giocano un ruolo fondamentale nella diagnosi di Disturbo Reattivo dell’Attaccamento e Disturbo da Impegno Sociale Disinibito.

I fattori di rischio circa il Disturbo da Stress Post-Traumatico si dividono invece in pretraumatici, peritraumatici e post-traumatici.

Per fattori pretraumatici si intendono quelli temperamentali, legati a disagi emotivi infantili o a precedenti disturbi mentali; fattori ambientali connessi a basso livello di istruzione, basso status socioeconomico, precedenti traumi o avversità infantili, caratteristiche culturali, inferiore intelligenza, status etnico/razziale di minoranza, storia familiare di disturbi psichiatrici; e fattori genetici/fisiologici (genere femminile, età precoce).

I fattori peritraumatici sono di tipo ambientale, connessi alla gravità del trauma, misurata in base a quanto la vita è stata messa in pericolo dall’evento stesso tramite lesioni personali, violenza interpersonale; i soggetti più a rischio possono essere i veterani di guerra, coloro che sono a servizio delle forze armate, coloro che hanno eseguito o assistito ad atrocità ed anche il personale medico, il quale nel panorama più recente ha sofferto non poco di DSPT durante e dopo la pandemia globale data dal coronavirus SARS-CoV-2 (Covid19). Infine per fattori post-traumatici si intendono quelli temperamentali, come strategie di coping non funzionali, valutazioni negative, sviluppo di Disturbo da stress acuto, e fattori ambientali, come esposizione successiva a situazioni che ricordano il trauma, eventi di vita negativi successivi (3,5).

Per quanto riguarda il Disturbo da stress Acuto i principali fattori che possono scatenarlo sono di tipo temperamentale (precedente disturbo mentale, grave affettività negativa, strategie di coping evitanti, evento traumatico percepito come molto grave), ambientale (esposizione diretta ad evento traumatico, storia di traumi precedenti) e genetici/fisiologici (genere femminile).

Le principali cause del Disturbo d’Adattamento invece sono connesse a fattori ambientali, come condizioni di vita svantaggiate quindi maggiori probabilità di esposizione ad eventi stressanti, mentre per il Disturbo da Lutto Persistente Complicato l’essere eccessivamente dipendente dalla persona deceduta, la morte di un bambino (fattori ambientali) e fattori genetici/fisiologici (genere femminile) si presentano come fattori di rischio (3).

Le principali opzioni di trattamento riconosciute più efficaci per i Disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti riguardano gli interventi di Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT), individuale e di gruppo, l’utilizzo della Terapia di Desensibilizzazione e Rielaborazione dei Movimenti Oculari (EMDR), la Terapia di Elaborazione Cognitiva (CPT), l’emergente Terapia di Esposizione alla Realtà Virtuale (VRET) (1, 8, 2).

Inoltre è possibile optare anche per la terapia farmacologica, con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI ad azione lenta come Paroxetina, Sertralina, gli sperimentali SSRI ad azione rapida come Ketamina). In Australia recentemente è stato approvato l’uso di ecstasy e psilocibina per curare il DSPT (1, 8, 2, 6).

Bibliografia

1. Abdallah C.G., Averill L.A., Akiki TJ, Raza M, Averill CL, Gomaa H, et al. (2019). Adikey A, Krystal JH. The Neurobiology and Pharmacotherapy of Posttraumatic Stress Disorder. Annu Rev Pharmacol Toxicol, (6)59, 171-189.
2. Aliev G, Beeraka NM, Nikolenko VN, Svistunov AA, Rozhnova T, Kostyuk S, et al., (2020). Neurophysiology and Psychopathology Underlying PTSD and Recent Insights into the PTSD Therapies—A Comprehensive Review. Journal of Clinical Medicine, 9(9), 2951.
3. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association.
4. Harnett N.G, Goodman A.M., Knight D.C. (2020). PTSD-related neuroimaging abnormalities in brain function, structure, and biochemistry. Experimental Neurology, 330.
5. https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-gestione-stress-operatori
6. https://www.tga.gov.au/news/media-releases/change-classification-psilocybin-and-mdma-enable-prescribing-authorised-psychiatrists
7. Katrinli, S., Stevens, J., Wani, A.H., Lori A., Kelaru V., et al. (2020). Evaluating the impact of trauma and PTSD on epigenetic prediction of lifespan and neural integrity. Neuropsychopharmacol, 45, 1609–1616.
8. Wenrui D.,Die H., Sheng X., Xiaoyu L., Jingwen Z., Qian C. et al. (2019). The efficacy of virtual reality exposure therapy for PTSD symptoms: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 257, 698-709.

Dott.ssa Vanessa Nardelli
Psicologa, specializzanda in Consulenza Sessuale e Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale
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